Thumoren des Mediastinums Pathologie updated:2000.07.09

START here thymoma.de

start

talk

thymoma information

thymoma personal

cancer information

help us

 
(Nathrath, Müller, Müller-Höcker)

 
Anatomische Einteilung des Mediastinums
 
Als Mediastinum ("Mittelfell") wird der von Sternum und Brustwirbelsäule begrenzte, vom Zwerchfell bis zur oberen Apertur des Thorax reichende Raum zwischen den beiden Pleurasäcken bezeichnet. Unter den zahlreichen, bis neun Kompartimente umfassenden (1) anatomischen Klassifikationsversuchen ist die durch Orientierung am Pericardsack nur vier Kompartimente unterscheidende Aufteilung einfach, weit verbreitet und teilweise mit der röntgenographischen Einteilung korrelierbar: das obere Mediastinum wird durch eine virtuelle Ebene zwischen Unterseite des Manubrium sterni und des vierten Wirbelkörpers von den drei übrigen ("unteren") Kompartimenten getrennt: vor dem Herzbeutel das vordere und hinter ihm das hintere Mediastinum. Das mittlere (axiale) Mediastinum enthält außer dem Herzbeutel auch den Lungenhilus beidseits, die Trachealgabel, den Aortenbogen, die Vena cava superior mit den Venae brachiocephalicae und die jeweils umgebenden Lymphknoten (2, 3). Von dieser anatomischen Unterteilung weichen die röntgenographischen Räume etwas ab: z.B. werden anatomisch Teile des Oesophagus und der Aorta descendens im hinteren Mediastinum, röntgenographisch jedoch im mittleren Mediastinum lokalisiert (3).
 
 
Tumorverteilung im Mediastinum
 
Da sich bestimmte Geschwülste im Mediastinum bevorzugt in jeweils typischer Lokalisation entwickeln, ist diese ein differentialdiagnostisch hilfreiches Kriterium bei der Beurteilung von mediastinalen Krankheitsprozessen. Eine Übersicht über die topographische Verteilung der häufigsten Tumoren in den Kompartimenten des Mediastinums zeigt Tabelle 1.
 

 
Die vier häufigsten Tumorarten im Mediastinum sind Thymome, Lymphome, Keimzelltumoren und mesenchymale, insbesonders neurogene Tumoren. Im Folgenden werden diese im Einzelnen diskutiert, die Problematik der anderen Mediastinaltumoren und tumorähnlichen Geschwülste wird kurz zusammenfassend in den letzten Abschnitten abgehandelt.

 
Thymome, Thymuskarzinome; Klassifikation

Primäre Thymustumoren sind insgesamt selten, innerhalb des Mediastinums macht ihr Anteil jedoch ca. 15% aller Mediastinaltumoren aus, und im vorderen- oberen Mediastinum stellen sie mit 20-30% die häufigste Tumorgruppe dar. In 5% der Fälle entstehen Thymome extra-mediastinal aus ektopem Thymusgewebe, insbesondere in Lunge, Trachea und den Halsgeweben.

Zum Zeitpunkt der Diagnose ist die Mehrzahl der Patienten älter als 40 Jahre, bei etwa 40% der Patienten finden sich dann lokale, durch den Tumor verursachte Symptome wie Dyspnoe und das Vena-cava-superior- Syndrom.

Ein wichtiger klinischer Aspekt der Thymome ist ihre Assoziation mit Autoimmunerkrankungen, insbesondere mit der Myasthenia gravis (ca. 40% der Thymompatienten) (4, 5), auch mit der Erythroblastophthise und Hypogammaglobulinaemie. Die meisten Patienten mit Thymomen sind allerdings frei von Symptomen, der Tumor wird bei einer Röntgen-Untersuchung zufällig entdeckt (6).

Die ontogenetischen und histologischen Besonderheiten des Thymus haben zu einer Vielzahl verwirrender und widersprüchlicher Klassifikationen und Nomenklaturen der Thymome geführt. Bis zur Einengung des Begriffs "Thymom" auf die heutige Definition als epitheliale Thymustumoren (7) umfaßte dieser Begriff jeden Tumor, der im Thymus entstehen kann und schloß z.B. auch Lymphome und Keimzelltumoren mit ein (8).

Heute werden für die Einteilung der eigentlichen Thymome zwei Klassifikationen verwendet: die eine ist die Klassifikation von Levine und Rosai (1978) (Tabelle 2), ihr Einteilungskriterium ist der Tumor-Invasionsstatus an der Thymuskapsel, der sich als entscheidender prognostischer Faktor und deshalb als das primäre Dignitätskriterium erwiesen hat.
 

Die Zyto-Histomorphologie ist bei dieser Klassifikation rein deskriptiv, nur zur Tumorcharakterisierung standardisiert, z. B. nach Epithelzellform oder dem Ausmaß der Lymphozytenbesiedelung, aber für Einteilung und Prognose der Tumoren fast ganz ohne Gewicht. Nur bei fehlendem Kapseldurchbruch muß histologisch der Nachweis oder das Fehlen eindeutiger Malignitätszeichen konstatiert werden. Entsprechend werden zwei Kategorien der malignen Thymome unterschieden: der Kategorie 1 liegen die makromorphologischen Kriterien der Kapselinvasion oder der Nachweis von Metastasen zugrunde, der Kategorie 2 der histologisch/zytologische Malignitätsnachweis (9, 10).

Konkurrierend mit der obigen ist die Klassifikation von Marino, Müller- Hermelink und Kirchner (2, 11), die primär auf zytomorphologischen, ätiopathogenetischen Gesichtspunkten und einer histogenetischen Hypothese basiert (Tabelle 3). Ihr liegt die Erkenntnis zugrunde, daß sich im normalen Thymus die epithelialen Zellen in einen medullären und kortikalen Typ einteilen lassen und daß bei Thymomen eine medulläre Differenzierung mit benignem Verhalten und eine kortikale Differenzierung eher mit malignem Verhalten assoziiert ist. Der Invasionsstatus der Thymome zeigt eine gute Korrelation mit diesem Einteilungssystem (11). "Maligne" Thymome verhalten sich zumeist wie lokal aggressive Geschwülste, die nach lokaler Entfernung zu Rezidiven neigen; Metastasen werden selten beobachtet (12). Diese Klassifikation wurde 1989 um den Typ des hochdifferenzierten Thymuskarzinoms erweitert (11, 13).
 

 
Das hochdifferenzierte Thymuskarzinom ist definiert als ein organtypisches niedrigmalignes Karzinom des Thymus mit noch erkennbaren "kortikalen" Merkmalen. Dieses Karzinom nimmt eine Zwischenstellung zwischen den kortikalen Thymomen und den nicht-organtypischen Karzinomen des Thymus ein. Diese Gruppe umfaßt Karzinome mit plattenepithelialer, mukoepidermoider, lymphoepitheliomatöser, neuroendokriner oder sarkomatoider Differenzierung. Es wird angenommen, daß diese Tumorzellen von pluripotenten epithelialen Zellen innerhalb des Thymus abstammen. Vorausgesetzt ist natürlich, daß eine Metastasierung von einem Primärtumor ausgeschlossen wurde.

Somit sind diese beiden Klassifikationen in ihren Ansätzen nicht vergleichbar, da sie von einer völlig unterschiedlichen Definition der prognostischen Kriterien ausgehen. In der diagnostischen Praxis ist die Entscheidung für die eine oder andere Klassifikation nicht erforderlich; vielmehr ist die Kapselinvasion zur Dignitätsbeurteilung gerade der prädominant-kortikalen und der kortikalen Thymome sowie der hochdifferenzierten Thymuskarzinome wesentlich (siehe Tabelle 3). Für die Klassifikation von Marino, Kirchner und Müller-Hermelink spricht, daß die histologische Zuordnung eine vom Invasionstyp unabhängige prognostische Beurteilung eines bestimmten Tumortyps erlaubt. Gerade bei größeren Tumoren kann die Levine-Rosai-Klassifikation notwendige Untersuchung der gesamten Circumferenz zum Ausschluß einer Kapselinvasion sehr aufwendig und dennoch, beispielsweise bei operationstechnischen Kapseldefekten, nicht verläßlich sein. Darüberhinaus unterstützen neuere molekulargenetische und immunhistologische Untersuchungen, die z.B. p53 als Markermolekül verwenden, die prognostische Anwendbarkeit der histologischen Thymomklassifikation nach Marino, Müller-Hermelink und Kirchner (17, 18, 19).
 

Thymuskarzinoide sind sehr selten und treten gewöhnlich nach dem 40. Lebensjahr auf, wobei eine deutliche Prävalenz für das männliche Geschlecht besteht. Hinsichtlich Morphologie und klinischem Verhalten sind sie vergleichbar mit Karzinoiden in anderen Lokalisationen (2, 10, 20).
 

Thymuslipome sind relativ häufig (2-9% aller Thymustumoren). Sie kommen hauptsächlich in der zweiten Lebensdekade vor. Wie bei den Thymomen besteht eine Beziehung zur Myasthenia gravis. Die Tumoren können sehr große Ausmaße annehmen (68% über 550g, 23% über 2000g) (8). Histomorphologisch bestehen sie aus reifem Fettgewebe und Thymusresten (dadurch abgrenzbar von extrathymischen Mediastinallipomen, s.u.). Sie verhalten sich benigne (2, 8, 10, 20).

 
Vorbemerkung
 
Primäre Lymphome des Mediastinums entstehen im Bereich des Thymus oder benachbarter Lymphknoten. Grundsätzlich können alle Typen maligner Lymphome im Mediastinum auftreten. Von besonderer diagnostischer Bedeutung sind in dieser Lokalisation aber vor allem der Morbus Hodgkin, das primär großzellige sklerosierende Lymphom des Mediastinums und das lymphoblastische Lymphom (2, 20, 21).
 
 
MorbusHodgkin
 
Der Morbus Hodgkin ist das häufigste Lymphom im Mediastinum. Der dort häufigste histologische Subtyp in dieser Lokalisation ist der nodulär sklerosierende Typ. Bezüglich der prognostischen Beurteilung gelten dieselben Kriterien wie für Hodgkin Lymphome in anderer Lokalisation (2, 20, 21).
 
 
Primäres großzelliges skleosierendes Lymphom des Mediastinums
 
Abzugrenzen vom Morbus Hodgkin ist das primäre großzellige Lymphom des Mediastinums. In Vergleich zum Morbus Hodgkin ist es bedeutend seltener und tritt vorwiegend bei jungen Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren auf. Es handelt sich um ein hoch malignes Non-Hodgkin-Lymphom vom B-Zell-Typ mit ausgeprägter Sklerose. Die Prognose ist schlecht, weshalb besonders aggressive Therapien bei diesem Tumor angewandt werden (22, 23, 24).
 
 
Lymphoblastisches Lymphom
 
Das lymphoblastische Lymphom ist das häufigste Lymphom im Kindesalter im Mediastinum. Es ist ein Non-Hodgkin-Lymphom hohen Malignitätsgrades zumeist vom T-Zell-Typ und ist häufig mit einer T-Zell-Leukämie assoziiert (21, 25).
 

Keimzelltumoren sind nahezu ausschließlich im vorderen Mediastinum lokalisiert und treten vorwiegend bei jungen Erwachsenen auf. Alle Subtypen, die in den Gonaden beschrieben sind, können auch primär im Mediastinum vorkommen (26). Reife Teratome machen mit 75% den größten Anteil der Keimzelltumoren aus; sie sind benigne. Bei den malignen Tumoren wie unreifes Teratom, Seminom, embryonales Karzinom, endodermaler Sinustumor und Choriokarzinom ist es wichtig, eine mediastinale Metastasierung eines oft sehr kleinen primären genitalen Tumors auszuschließen (2, 20, 26).
 

Die häufigsten mesenchymalen Tumoren im Mediastinum sind neurogene Tumoren. Sie sind zumeist im hinteren Mediastinum lokalisiert (2, 3, 8, 10, 20, 27, 28). Bei Kindern unter 6 Jahren handelt es sich fast immer um Neuroblastome (28) bzw. Ganglioneuroblastome. Bei Patienten über zwanzig Jahre sind Neurofibrome, Ganglioneurome und Schwannome die häufigsten Tumortypen. Paragangliome können in jedem Kompartiment des Mediastinum vorkommen. Im oberen vorderen Mediastinum, in Nachbarschaft der Herzbasis sind sie besonders häufig. Sie wachsen lokal aggressiv und haben eine hohe Rezidivrate nach operativer Entfernung (29, 30).

Andere mesenchymale Tumoren wie Lipome (abgrenzbar von den Thymuslipomen, s.o.), Lymphangiome, Hämangiome und Fibrome sind bedeutend seltener und können in allen Kompartimenten lokalisiert sein. Das Liposarkom ist der häufigste maligne mesenchymale Tumor des Mediastinums im Erwachsenenalter (2, 20).

Insbesondere bei Tumoren im oberen Mediastinum müssen differentialdiagnostisch auch Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsentumoren in Betracht gezogen werden. Bei beiden Tumoren besteht die Möglichkeit einer direkten Ausbreitung vom Hals oder einer Entstehung in ektopen Geweben.

Eine andere wichtige Differentialdiagnose sind isolierte Mesotheliome des Mediastinums, die vom Pericard oder der medialen Pleura ausgehen, zum Teil aber auch keinerlei nachweisbare Beziehung zu einer mesothelialen Oberfläche haben (2, 20).

Äußerst selten sind Ependymome (27), Meningeome, Histiocytosis X und eine extramedulläre Hämatopoese. Letztere wird sehr selten bei hereditärer Sphärozytose und bei Thalassämie beschrieben (2, 20).

 
Hyperplasie des Thymus
 
Unter dem Begriff "Hyperplasie" wird zumeist eine Transformation des Thymusgewebes verstanden, die mit einer Lymphfollikelhyperplasie einhergeht, aber nicht mit einer Größenzunahme des Organs assoziiert sein muß (5). Diese Art der Hyperplasie ist insbesondere mit Myasthenia gravis assoziiert (in mehr als 75% der Fälle), wird aber auch bei anderen Erkrankungen wie Lupus erythematodes, Morbus Addison, rheumatoider Arthritis und Leberzirrhose beobachtet. Eine sogenannte "echte Hyperplasie" des Thymus, die mit einer Größenzunahme des Organs einhergeht, ist sehr selten.
 
 
Morbus Castleman
 
Der sogenannte Morbus Castleman ("giant lymph node hyperplasia", angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie) (5, 7) ist üblicherweise im vorderen oberen Mediastinum lokalisiert. Er geht mit einer beträchtlichen Lymphknotenvergrößerung einher, die Ausmaße von bis zu 16 cm erreichen kann. Es handelt sich jedoch um eine benigne Erkrankung, deren Ätiopathologie zwar nicht ganz klar ist, bei der aber angenommen wird, daß es keine Neoplasie sondern eine reaktive Hyperplasie ist.
 
 
Cysten
 
Eine der häufigsten Ursachen für Raumforderungen im Mediastinum insbesondere bei jungen Patienten sind Cystenbildungen als Folge kongenitaler Mißbildungen. Thymuscysten im vorderen oberen Mediastinum können sehr groß werden. Es ist wichtig, sie von einer Cystenbildung innerhalb eines Thymoms abzugrenzen. Im mittleren Mediastinum treten vorwiegend perikardiale (bzw. pleuroperikardiale) und bronchogene Cysten auf. Im posterioren Mediastinum sind zumeist gastroenterale Cysten lokalisiert (2, 20).
 
 
Entzündungen
 
Geschwulstbildungen durch entzündliche Veränderungen finden sich hauptsächlich im vorderen und mittleren Mediastinum und sind häufig verursacht durch Lymphadenopathien wie Tuberkulose, Sarkoidose oder Pilzinfektionen. Selten handelt es sich um eine chronische Mediastinitis. Dies ist eine Entzündungsform unbekannter Ätiologie, die zumeist junge Männer befällt und mit einer ausgeprägten tumorähnlichen Fibrosklerose einhergeht (2, 31, 32).
 
 

Literatur:

1. Levasseur Ph., Kaswin R., Rojas-Miranda A., et al.: Profil des tumeurs chirurgicales du mediastin. A propos d'une serie de 742 operes. Nouv Presse med 5 (1976) 2857-2859
2. Marchevsky A.M., Kaneko M.: Surgical Pathology of the Mediastinum. 2^nd edition, Raven Press (1992)
3. Netter F.H.: Atmungsorgane. Farbatlanten der Medizin, Band 4. Thieme Verlag (1982)
4. Marx A., Wilisch A., Schultz A., et al.: Pathogenesis of myasthenia gravis. Virchows Archiv 430 (1997) 355-364
5. Rosai J., Levine G.D.: Tumors of the Thymus. In: Atlas of Tumor Pathology, series 2 fascile 13, 1976. Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology
6. Kornstein M.J., DeBlois G.G.: Pathology of the thymus and mediastinum. In: Major problems in pathology 33, 1^st edition, Philadelphia, USA (1995) 67-71
7. Castleman B.: Tumors of the thymus gland. In: Atlas of Tumor Pathology, Series 1, fascicle 19 (1955). Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology
8. Otto H.F.: Thymus. In: Pathologie Band I (Hrsg. W. Remmele). Springer Verlag, Berlin, Heidelberg (1984) 683-700
9. Levine G.D., Rosai J.: Thymic Hyperplasia and Neoplasia: A Review of Current Concepts. Human Pathology 9 (1978) 495-515
10. Rosai J.: Mediastinum. Ackerman's Surgical Pathology. C.V. Mosby Company. St. Louis, Toronto, London (1987) 295-329
11. Kirchner T., Müller-Hermelink H.K.: New approaches to the diagnosis of thymic epithelial tumors. Progress in Surgical Pathology 10 (1989) 167-189
12. Etienne T., Deleaval P.J., Spiliopoulos A., Megevand R.: Thymoma: prognostic factors. Eur J Cardiothorac Surg 7 (1993) 449-452
13. Kirchner T., Schalke B., Buchwald J., et al.: Well differentiated thymic carcinoma. Am J Surg Pathol 16 (1992) 1153-1169
14. Marino M., Müller-Hermelink H.K.: Thymoma and thymic carcinoma. Virchows Archiv (Pathol Anat) 407 (1985) 119-149
15. Quintanilla-Martinez L., Wilkins E.W., Ferry J.A., Harris N.L.: Thymoma - morphologic subclassification correlates with invasiveness and immunohistologic features: a study of 122 cases. Hum Pathol 24 (1993) 958-969
16. Quintanilla-Martinez L., Wilkins E.W., Choi N., et al.: Thymoma. Histologic subclassification is an independent prognostic factor. Cancer 74 (1994) 606-617
17. Schneider P.M., Fellbaum C., Fink U., et al.: Prognostic importance of histomorphologic subclassification for epithelial thymic tumors. Ann Surg Oncol 4 (1997) 46-56
18. Hayashi Y., Ishii N., Obayashi C., et al.: Thymoma: tumor type related to expression of epidermal growth factor (EGF), EGF-receptor, p53, v-erb and rasp 21. Virchows Archiv 426 (1995), 43-50
19. Weirich G., Schneider P., Fellbaum C., et al.: p53-alterations in thymic epithelial tumors. Virchows Archiv (1997), im Druck
20. Marchevsky A.M.: The Mediastinum. Diagnostic Surgical Pathology (edited by Steven Sternberg). Raven Press Ltd., New York (1989) 857-875
21. Picozzi V.J., Coleman C.N.: Lymphoblastic Lymphoma. Semin Oncol 17 (1990) 96-103
22. Lamarre L., Jacobson J.O., Aisenberg A.C., Harris N.L.: Primary large cell lymphoma of the mediastinum, Am J Surg Pathol 13 (1989) 730-739
23. Lazzarino M., Orlandi E., Paulli M., et al.: Primary mediastinal B-cell lymphoma with sclerosis: an aggressive tumor with distinctive clinical and pathologic features. J Clin Oncol 11 (1993) 2306-2313
24. Perrone T., Frizzera G., Rosai J.: Mediastinal diffuse large cell lymphoma with sclerosis. Am J Surg Pathol 10 (1986) 176-191
25. Jaffe E.S., Berard C.W.: Lymphoblastic Lymphoma, a term re-kindled with new precision. Ann Int Med 89 (1978) 415-417
26. Dulmet E.M., Macchiarini P., Suc B., Verley J.M.: Germ cell tumors of the mediastinum. A 30-year experience. Cancer 72 (1993) 1894-1901
27. Nobles E., Lee R., Kirchner T.: Mediastinal Ependymoma. Hum Pathol 22 (1991) 94-95
28. Saenz N.C., Schnitzer J.J., Eraklis A.E., et al.: Posterior mediastinal masses. J Pediatr Surg 28 (1993) 172-176
29. Lamy A.L., Fradet G.J., Luoma A., Nelems B.: Anterior and middle mediastinum
    paraganglioma: complete resection is the treatment of choice. Ann Thorac Surg 57 (1994) 249-252
30. Moran C.A., Suster S., Fishback N., Koss M.N.: Mediastinal paragangliomas. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 16 cases. Cancer 72 (1993) 2358-2364
31. Light A.M.: Idiopathic fibrosis of the mediastinum. A discussion of three cases and a review of the literature. J of Clin Pathol 31 (1978) 78-88
32. Dines D.E., Payne W.S., Bernatz P.E. et al: Mediastinal granuloma and fibrosing mediastinitis. Chest 75 (1979) 320-324
    
    
    

 
Das Mediastinum beherbergt aufgrund seiner anatomischen und ontogenetischen Eigentümlichkeiten das oben erwähnte Spektrum von Tumoren und tumorartigen Gebilden, die sich nach Organzugehörigkeit, Histologie, biologischem Verhalten und Prognose als sehr inhomogen darstellen. Neben harmlosen Fehlbildungen und gutartigen Geschwülsten finden sich alle Übergänge bis zu hochmalignen Formen. Da mehr als 40% der Mediastinaltumoren maligne oder potentiell maligne sind, primär gutartige Geschwülste aber im weiteren Verlauf maligne entarten oder bei Größenzunahme Druckerscheinungen und Beschwerden hervorrufen können, ist grundsätzlich die operative Entfernung, zumindest aber die histologische Sicherung anzustreben (1/2).

Die zweckmäßige Einteilung in ein vorderes, mittleres und hinteres Mediastinum erlaubt nach der bevorzugten Lokalisation der häufigsten Tumorformen bereits eine orientierende differentialdiagnostische Eingrenzung (Abbildung 1). Die topographische Verteilung der verschiedenen Tumoren ist bereits aufgeführt. Als nicht-neoplastische Ursachen können eine substernale Struma, eine Morgagni'sche Hernie, Zysten verschiedener Herkunft und Angiodysplasien zu einer mediastinalen Raumforderung führen.
 

 
Klinik und Labordiagnostik
 
Die meisten Mediastinaltumoren werden zufällig anläßlich einer Routine-Röntgen-Aufnahme des Thorax entdeckt. Die typischen und häufig pathognomonischen klinischen Zeichen wie retrosternales Druckgefühl, Horner-Syndrom, Recurrens- oder Phrenicusparese, Einflußstauung, Schluck- und Atembeschwerden sind eher selten, weisen dann aber auf ein fortgeschrittenes Tumorstadium hin und bedeuten nicht selten Inoperabilität.

Bei Thymomen können typische klinische Symptome wie Myasthenie, Anämie (pure red cell aplasia) oder Hypogammaglobulinämie erste Hinweise auf einen Mediastinaltumor sein. Beim kindlichen Neuroblastom können hypertone Blutdruckwerte (gesteigerte Katecholamin-Produktion) aber auch eine Flush-Symptomatik auf den Tumor hinweisen.

Bei zunächst unklarer Diagnose sind folgende Laboruntersuchungen erforderlich: Das Blutbild mit Hämoglobin, Leukozyten, Thrombozyten und Differential- Blutbild kann z.B. bereits auf eine Hypoplasie der Erythropoese oder auf ein Lymphom bzw. eine Leukose hinweisen. Die LDH spiegelt mit hoher Aussagekraft die Aktivität von Lymphomen, Leukosen und soliden Tumoren wider. Bei dem geringsten Verdacht auf einen malignen Keimzelltumor sollten AFP und Beta-hCG im Serum bestimmt und wegen der besonders raschen Verfügbarkeit ein Schwangerschaftstest im Urin durchgeführt werden.
 
 
Bildgebende Verfahren und Endoskopie
 
Unter den bildgebenden Verfahren kommt der Computertomographie mit Kontrastmittelverstärkung eine zentrale Bedeutung zu. Neben der exakten Lokalisation, die differentialdiagnostisch bereits eine Verdachtsdiagnose zuläßt, liefert diese Untersuchung wichtige Informationen bzgl. Tumorausdehnung und Beziehung zu Nachbarorganen. Strukturelle Details wie Verkalkungen, zystische Areale lassen Schlüsse auf die Art des Tumors zu. Die MR-Tomographie ist besonders aussagekräftig bei neurogenen Tumoren zum Nachweis intraspinaler Tumoranteile (3). Zusätzliche Informationen bei bestimmten Fragestellungen liefern Ösophagographie und endoluminale Ultraschallsonographie (EUS), Angiographie (z.B. mediastinale Phlebographie) und Szintigraphie (intrathorakale Struma). Bronchoskopie und Ösophagoskopie sind hilfreich zum Ausschluß oder Nachweis einer Kompression oder Invasion dieser Organe.

Entsprechend der wahrscheinlichsten Arbeitsdiagnose werden ergänzende Untersuchungen zur exakten Stadieneinteilung notwendig. Bereits bei Verdacht auf einen malignen primär extragonadalen oder auf Metastasen eines gonadalen Keimzelltumors ist eine sorgfältige urologische Untersuchung einschließlich Sonographie der Hoden erforderlich.
 
 
Histologische Sicherung - Bioptische Verfahren
 
Bei der Mehrzahl der Mediastinaltumoren wird bei lokaler und funktioneller Operabilität die primäre Resektion des Tumors angestrebt. Histologische Sicherung und definitive Therapie fallen dann zusammen. Als Zugang für das vordere Mediastinum dient im allgemeinen die Sternotomie, bei Thymomen, die sich vorwiegend in eine Pleurahöhle entwickelt haben, kommt auch eine anterolaterale Thorakotomie in Frage. Das hintere Mediastinum ist durch eine anterolaterale oder posterolaterale Thorakotomie gut zugänglich. Minimal-invasive Eingriffe (Thorakoskopie oder Mediastinoskopie) können bei umschriebenen Tumoren oder Zysten zur histologischen Sicherung oder als definitive Therapie sinnvoll zum Einsatz kommen (4). Eine histologische Sicherung durch Probeentnahme ist erforderlich bei Lymphomen, bei Keimzelltumoren, bei primär nicht resektabel erscheinenden Tumoren und bei Verdacht auf Metastasen. Die CT-gesteuerte Punktion (Feinnadel oder Stanze) ist am wenigsten invasiv, das gewonnene Material ist jedoch oft zur exakten histologischen Klassifizierung, z.B. bei Lymphomen, nicht ausreichend. Besser geeignet sind Mediastinoskopie, bei retrosternalen Tumoren die parasternale Mediastinotomie (2. oder 3. ICR) oder die Thorakoskopie (hinteres Mediastinum). Eine rein diagnostische Sterno- oder Thorakotomie ist selten indiziert (5).

Bei Tumoren des vorderen oberen Mediastinums mit Kompression der V. cava superior oder des Tracheobronchialsystems kann es bei Narkoseeinleitung mit Muskelrelaxation zu lebensbedrohlichen kardiorespiratorischen Problemen kommen. Diagnostische Eingriffe sollen daher nach Möglichkeit in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Ist ein operativer Eingriff unumgänglich, so ist in Kenntnis der Risiken eine spezielle Narkosetechnik erforderlich (6). Eine Therapieeinleitung (Chemotherapie, Steroide, Strahlentherapie) ohne sichere histologische Diagnose ist nur in sehr seltenen Einzelfällen mit Kontraindikationen gegenüber jeglichen chirurgischen Eingriffen zu rechtfertigen.
 
 
Therapie
 
Die überwiegende Zahl der Mediastinaltumoren wird primär operativ im Rahmen eines diagnostisch-therapeutischen Eingriffes entfernt. Ausnahmen hiervon sind, wie oben erwähnt, die malignen Lymphome, die malignen extragonadalen Keimzelltumoren und primär nicht resektable Tumoren, die multimodal behandelt werden, sowie Metastasen. Da im allgemeinen vitale Strukturen bei Entfernung eines Mediastinaltumors wenig tangiert werden, tolerieren Patienten auch im vorgerückten Alter den Eingriff meistens gut. Sind jedoch erweiterte Resektionen zu erwarten (Lunge, Brustwand), so ist eine genauere Risikoabschätzung und eine vorherige histologische Sicherung erforderlich, um gegebenenfalls auf andere Therapieformen zurückgreifen zu können. Während die operative Behandlung in den meisten Fällen namentlich bei gutartigen Tumoren und Zysten technisch einfach ist und keiner zusätzlichen Therapie bedarf, erfordern bestimmte Tumoren ein exakt geplantes, histologie- und stadiengerechtes multimodales Vorgehen.
 

 
Eine Beteiligung der mediastinalen Lymphknoten im Rahmen einer lymphatischen Systemerkrankung imponiert häufig im Röntgenbild als "Mediastinaltumor". Weisen typische radiologische Kriterien oder eine B- Symptomatik differentialdiagnostisch in diese Richtung, so ist unverzüglich durch eine ausgiebige Probeexzision (Mediastinoskopie, parasternale Mediastinotomie) repräsentatives Gewebe für histologische und immunhistologische Untersuchungen zu gewinnen. Bei Mitbeteiligung extrathorakaler Lymphknoten können diese leicht zur Biopsie und Diagnosesicherung herangezogen werden.

Im Fall einer diagnostischen Sterno- oder Thorakotomie ermöglicht die intraoperative Gefrierschnittuntersuchung oft keine eindeutige Diagnose, insbesondere ist eine Differenzierung zwischen Lymphomen und bestimmten Formen von Thymomen oft nahezu unmöglich. In diesem Fall ist man berechtigt, einen gut resektablen Tumor zu entfernen, während man sich bei einem ausgedehnten Befund auf eine Probeexzision beschränken wird.

Nach histologischer Sicherung und exaktem Staging erfolgt die Behandlung stadiengerecht nach den Richtlinien radiologischer und internistischer Onkologie (7). Für die Mehrzahl der Patienten mit malignen Lymphomen stehen heute hochwirksame Chemotherapie-Kombinationen und/oder Strahlenprotokolle zur Verfügung. Diese führen zu hohen Remissionsraten (und damit zu beeindruckenden klinischen Besserungen) und ermöglichen in einem hohen Prozentsatz Heilungen. Während niedrig-maligne Non-Hodgkin- Lymphome der Stadien I und II üblicherweise radiotherapiert werden, steht bei fortgeschritteneren Stadien und bei hoch-malignen Lymphomen die primäre Chemotherapie im Vordergrund. Das sehr differenzierte stadien- und histologiegerechte Vorgehen bei den Hodgkin- und der Non-Hodgkin- Lymphomen ist in dem "Manual zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Lymphome" des Tumorzentrums München ausführlich dargestellt.

 
Diese Gruppe von Tumoren umfaßt benigne Teratome, Seminome und nicht- seminomatöse Keimzelltumoren. Betroffen sind fast ausschließlich jüngere männliche Patienten. Bei den malignen Formen ist immer eine multimodale Therapie mit Schwerpunkt Chemotherapie erforderlich.
 
 
Benignes Teratom
 
Bei einer Häufigkeit von 3 - 5% aller Mediastinaltumoren liegen Teratome zu 95% im vorderen Mediastinum. Sie enthalten Gewebeanteile aller 3 Keimblätter, bei überwiegender ektodermaler Komponente spricht man von Dermoid-Tumoren. Im CT sind die Tumoren zur Umgebung hin gut abgegrenzt mit zystischen Arealen und Verkalkungen (Zahnanlagen, Knochenbildung). AFP und hCG sind nicht erhöht. Die chirurgische Entfernung bietet meist keine Schwierigkeiten, Rezidive sind selten.
 
 
Maligne Keimzelltumoren
 
Diese Tumoren leiten sich von versprengten, totipotenten Zellen aus einer frühen Phase der Embryonalentwicklung ab; auch andere Entstehungstheorien werden diskutiert (2). Obwohl das histologische Bild dem gonadaler Keimzelltumoren entspricht, besteht kein Zusammenhang mit einer gonadalen Tumormanifestation. Die Abgrenzung der reinen Seminome von der Gruppe der nicht- seminomatösen Tumoren ergibt sich wegen unterschiedlicher therapeutischer Ansätze, die sich bei der Behandlung gonadaler Keimzelltumoren bewährt haben.
 
 
Seminome
 
Typischerweise im vorderen oberen Mediastinum lokalisert wachsen diese Tumoren relativ langsam, 30 - 40% haben zum Zeitpunkt der Diagnose noch keine Metastasen gesetzt. In 10% der Fälle ist hCG erhöht, während AFP normal ist. Die Prognose von Tumoren, die mit einer erhöhten Serumkonzentration von hCG einhergehen, unterscheidet sich aber nicht von der hCG-negativer Tumoren. Das Tumorgewebe ist strahlensensibel. Bei gleichzeitiger Erhöhung von hCG und AFP ist von einem Mischtumor auszugehen; die Behandlung entspricht dann der nicht-seminomatöser Keimzelltumoren.

Nach exaktem Staging (vor allem Ausschluß von Lungen- und Skelett- Metastasen) ist bei lokalisiertem Tumor die Operation angezeigt, wobei unbedingt eine R0-Resektion anzustreben ist. Sollte dies nicht gelingen, ist eine postoperative Bestrahlung indiziert. Bei lokal begrenzten, aber inoperablen Seminomen steht die lokale Strahlentherapie als Behandlung im Vordergrund. Aufgrund der hohen Strahlensensibilität dieses Tumors ist auch mit dieser Behandlung eine lokale Tumorkontrolle und damit eine 5- Jahresüberlebensrate von bis zu 100% zu erreichen. Die erforderlichen Strahlendosen liegen je nach Autor zwischen 35 und 45 Gy (8).

Mit zunehmender Größe des Primärtumors steigt das Risiko von Fernmetastasen. Zudem werden die notwendigen Strahlenfelder so groß, daß die Belastung der umliegenden Normalgewebe zu groß wird. Daher wird man heute im allgemeinen bei sehr großen Tumoren eine primäre Chemotherapie einleiten, selbst wenn noch keine Fernmetastasen nachweisbar sind (8). Mit Cisplatin-haltigen Kombinationen können heute selbst in metastasierten Stadien in 60 - 90% Vollremissionen erreicht werden. Günstige Ergebnisse werden besonders mit Cisplatin/Ifosfamid in Kombination mit Vinblastin oder mit Cisplatin- und Vepesid-haltigen Kombinationen erzielt, Heilungen sind selbst in metastasierten Stadien möglich (9). Die Bedeutung der sekundären Resektion von Tumorresten nach erfolgter Chemotherapie ist noch nicht endgültig beurteilbar (9, 10).
 
 
Nicht-seminomatöse Keimzelltumoren
 
Bei den extragonadalen Keimzelltumoren des Mediastinums überwiegen Dottersack-Tumoren (Yolk sac tumor), häufig in Kombination mit anderen Tumorkomponenten. Reine Trophoblasten-Tumoren sind sehr selten. Entsprechend der Dottersack-Komponente findet sich bei fast allen Patienten eine Erhöhung des AFP. Erhöhte Beta-hCG-Serumspiegel werden nur in knapp der Hälfte der Patienten gefunden, wobei die Werte meist nur mäßig erhöht sind. In 22% der Fälle ist eine Assoziation mit einem Klinefelter-Syndrom beschrieben (9).

Das therapeutische Vorgehen bei den nicht- seminomatösen Keimzelltumoren des Mediastinums ist in Abbildung 2 schematisch dargestellt. Heute wird primär mit Cisplatin-haltigen Kombinationen behandelt. Nach Erreichen normaler Tumormarker werden alle Tumorreste reseziert. Bei Nachweis von vitalem nicht-seminomatösem Tumorgewebe sollten zwei weitere Therapiezyklen angeschlossen werden. Finden sich in den Resektaten nur noch Nekrose und Narbengewebe oder reifes Teratom, kann auf eine weitere Therapie verzichtet werden. Bei primärem Nichtansprechen versucht man, durch eine Salvage- Therapie doch noch eine Remission und wiederum durch eine nachfolgende Operation Tumorfreiheit zu erzielen. Kommt es auch unter einer Salvage-Therapie nicht zu einem ausreichenden Ansprechen, ist die Prognose auch unter Anwendung einer Hochdosis-Therapie extrem schlecht. Bei konsequenter Therapie ensprechend dem hier dargestellten Vorgehen kann ein rezidivfreies Langzeitüberleben heute immerhin in etwa 50 - 70% erzielt werden (2/9).
  

Epitheliale Thymus-Tumoren (Thymome, Thymus-Karzinome) sind mit 20% die häufigsten Geschwülste im vorderen Mediastinum, in 20- 30% der Fälle verbunden mit einer Myasthenia gravis. Seltenere assoziierte Syndrome sind Hypogammaglobulinämie und Erythrozytopenie. Einen wesentlichen Fortschritt in der prognostischen Beurteilung der Thymus-Tumoren stellen die neue Klassifizierung nach Kirchner und Müller-Hermelink (11) sowie die verbesserte, den klinischen Verläufen sehr gut entsprechende Stadieneinteilung nach Masaoka dar (12), die in Tabelle 1 dargestellt ist. Die zytomorphologisch benignen, biologisch sich aber sehr unterschiedlich verhaltenden Thymome werden in folgende Typen mit zunehmendem Malignitätsgrad eingeteilt: Medulläre, gemischte, vorwiegend kortikale und kortikale Thymome. Dieser Gruppe werden die sehr seltenen Thymus-Karzinome gegenübergestellt mit einer hochdifferenzierten kortikalen Form und einer Gruppe unterschiedlich differenzierter Karzinome. Die präzisere klinische Stadieneinteilung nach Masaoka ist der weit verbreiteten Einteilung nach Bergh vorzuziehen.
 

Die stadienabhängige Therapieplanung beim Thymom ist in Tabelle 2 dargestellt. Die primäre transsternale oder transpleurale Resektion ist die Therapie der Wahl bei allen resektabel erscheinenden Thymus-Tumoren, wobei die komplette Tumorentfernung auch bei den Thymus-Karzinomen der entscheidende prognostische Faktor ist. Ein wichtiges Kriterium, das bei den verschiedenen Stadieneinteilungen entsprechend berücksichtigt wird, ist der Nachweis einer Invasion oder Penetration der bindegewebigen Tumorkapsel, ein Befund, der manchmal vom Operateur besser zu beurteilen ist als vom Pathologen. Um ein exaktes Staging zu erzielen, sollte nach Möglichkeit eine "Ausräumung" des vorderen Mediastinums durchgeführt werden unter Mitnahme des Fett-/Bindegewebes, des Rest- Thymus, der erreichbaren mediastinalen Lymphknoten und ggf. mit Perikardfensterung. Im Stadium I kann nach einer kurativen Operation auf eine Nachbestrahlung verzichtet werden. Sollte in einem vorherigen Eingriff (z.B. zur histologischen Sicherung) die Kapsel verletzt worden sein, empfiehlt sich auch im Stadium I die postoperative Radiotherapie. In allen Fällen eines lokal fortgeschrittenen Tumorstadiums (ab Stadium II nach Masaoka) ist unabhängig vom Erfolg der Operation eine postoperative Radio-Therapie indiziert mit Ausnahme des medullären und des gemischten Typs. Ohne Nachbestrahlung treten bei bis zu 30% der Patienten Lokalrezidive auf. Infolge der Strahlensensibilität des Tumors wird die Häufigkeit von Tumorrezidiven mit Strahlendosen zwischen 35 und 50 Gy deutlich reduziert. Die Applikation von Gesamtdosen von mehr als 50 Gy als primäre und alleinige Therapie wird noch kontrovers beurteilt.
 

 
 
Eine Chemotherapie des invasiven Thymoms ist nur dann in Erwägung zu ziehen, wenn lokale Maßnahmen wie Operation und/oder Strahlentherapie wegen der lokalen Ausdehnung oder wegen Fernmetastasen nicht möglich sind. Wegen der meist geringen Fallzahlen kann eine verbindliche Angabe für ein bestimmtes Protokoll zur Zeit nicht gegeben werden (8, 13, 14). Adriamycin, Cisplatin und Alkylantien zählen zu den effektiven Substanzen, die in verschiedenen Kombinationen (8, 14), oft unter Zugabe von Steroiden, Anwendung finden. Mit solchen Kombinationen werden zwar in ca. 55% bis 90% Remissionen erzielt, der Anteil langanhaltender Vollremissionen ist jedoch niedrig. Ist die Indikation für eine Chemotherapie gegeben, kommt häufig die Kombination von Cyclophosphamid, Adriamycin, Oncovin (= Vincristin) und Prednison, das sogenannte CHOP-Protokoll, zum Einsatz (15). In Einzelfällen werden auch günstige Ergebnisse bei Behandlung nach dem COPP-Protokoll beschrieben. Die Kombination besteht aus Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison und Procarbazin (15). Beide Protokolle kommen in der Therapie der Non-Hodgkin- bzw. Hodgkin-Lymphome zur Anwendung und sind im Lymphom- Manual des TZM München zu finden.

Cisplatin-haltige Kombinationen gewinnen in der Therapie der fortgeschrittenen Thymome vermehrt an Bedeutung. Von den verschiedenen möglichen Protokollen bietet sich z.B. eine von Fornasiero et al. angegebene Kombination (16) sowie das BAPP-Protokoll an, das in Tabelle 3 dargestellt ist (17). Bei dieser nebenwirkungsreichen Therapie sind die Durchführungsbestimmungen für und die Kontraindikationen gegen Cisplatin (u.a. Nephrotoxizität) und Adriamycin (u.a. Kardiotoxizität, schwerste Gewebenekrosen bei Paravasaten) zwingend zu beachten. Kommt es nach zunächst erfolgreicher kurativer Therapie (Operation und/oder Bestrahlung) zu einem Rezidiv, so sollten zunächst wiederum lokale Therapiemaßnahmen zur Anwendung kommen. Nur falls diese technisch nicht mehr möglich sind, kann eine der o.g. Formen der Chemotherapie Anwendung finden.
 

 
75% der Tumoren des hinteren Mediastinums sind neurogenen Ursprungs. Entsprechend ihrer ontogenetischen Abstammung von Zellen der embryonalen Ganglienleiste liegen sie überwiegend im Sulcus costovertebralis. Von den Tumoren der Nervenscheide (Schwannom, Neurofibrom) unterscheidet man diejenigen, die von neuralem oder neuroendokrinem Gewebe abstammen (Neuroblastom, Gangliom-Neurom, peripheres Neuroepitheliom, Phäochromozytom). Bei der Differenzierung ist die immunhistochemische Bestimmung von S-100 und NSE hilfreich. Schwannome und Neurofibrome (besonders ihre malignen Varianten) können mit einem Morbus von Recklinghausen oder anderen Phakomatosen assoziiert sein. Die Geschwülste entwickeln sich meist asymptomatisch, können aber gelegentlich zu lokalen Druckerscheinungen (Horner-Syndrom, Plexus-Irritation), bei Einwachsen in den Spinalkanal über das Foramen intervertebrale (Sanduhr-Geschwülste) zu mehr oder weniger ausgeprägter Querschnittssymptomatik führen. Bei diesen Tumoren kommt der präoperativen Diagnostik mittels MRT eine besondere Rolle zu. Der häufigste neurogene Tumor im Kindesalter mit schlechter Prognose ist das Neuroblastom.

Die Behandlung der benignen Formen besteht in der kompletten chirurgischen Entfernung, wobei im Fall von Sanduhr-Geschwülsten gelegentlich ein zweizeitiges Vorgehen (in Kooperation mit Neurochirurgie) empfehlenswert ist. Bei den malignen Formen (malignes Schwannom, Neuroblastom, peripheres Neuroepitheliom (= Askin's-Tumor), malignes Phäochromozytom) ist bei lokal operablen Tumoren ebenfalls die möglichst komplette Resektion, bei fortgeschrittenen Tumorstadien ein "Debulking" zu versuchen. Anschließend können multimodale Therapien versucht werden, wobei wegen der meist lokalen Probleme die lokale Strahlentherapie ganz im Vordergrund steht.

Bei einer Geschwulstbildung im oberen vorderen Mediastinum ist differentialdiagnostisch auch an einen intrathorakalen, meist substernalen Anteil einer Struma zu denken. Durch Obstruktion der oberen Thoraxapertur kommt es zu Einflußstauung mit Kollateral- Kreisläufen, Kompression und Verdrängung von Trachea und Ösophagus typischerweise nach links. Selten entwickelt sich ein intrathorakaler Strumaanteil entlang der Trachea auch in das hintere Mediastinum und nimmt dann den Raum zwischen Ösophagus, Trachea, Vena azygos und Vena cava ein (18). Nahezu immer besteht eine Verbindung zur zervikalen Schilddrüse, von der auch die Blutversorgung stammt (Struma intrathoracalis alliata). Die echte intrathorakale, von einer aberrierenden Schilddrüsenanlage stammende Struma mit eigener mediastinaler Blutversorgung stellt eine absolute Rarität dar. Neben dem obligaten CT ist ein Schilddrüsenszintigramm angezeigt, wobei ein negativer Befund nicht unbedingt gegen eine intrathorakale Struma spricht. Infolge regressiver Veränderungen erweisen sich intrathorakale Strumaanteile gelegentlich als szintigraphisch stumm. Hilfreich ist in diesem Fall die Punktionsbiopsie (5).

Wegen der drohenden mechanischen Probleme ist eine frühzeitige Resektion indiziert. Entsprechend den erwähnten anatomischen Gegebenheiten läßt sich, wie große Statistiken zeigen, die typische retrosternale Struma von einem rein zervikalen Zugang aus meist ohne Schwierigkeiten entwickeln (18). Nur selten ist eine zusätzliche partielle oder komplette Sternotomie erforderlich. Bei der seltenen intrathorakalen Struma im hinteren Mediastinum ist hingegen eine zusätzliche rechtsseitige Thorakotomie angezeigt. Der Eingriff beginnt immer von zervikal her mit Versorgung der Blutgefäße und Darstellung der Nervi recurrentes. Nur bei einem rein intrathorakalen Rezidiv-Tumor sollte primär ein thorakaler Zugang gewählt werden. Die Gefahr einer Tracheomalazie wird meist überschätzt, eine Tracheotomie ist nur bei beiderseitiger Recurrensparese erforderlich (19).

Da es sich in der Regel um benigne Strumen handelt und die mechanischen Probleme ganz im Vordergrund stehen, spielen nicht-operative Verfahren eine untergeordnete Rolle. Auch im Falle einer malignen Struma ist für eine effektive Radio-Jod-Therapie eine möglichst komplette Tumorreduktion unabdingbar. Bei Inoperabilität der malignen Struma kann zur Entlastung von Trachea und Ösophagus eine externe Bestrahlung versucht werden, bzgl. einer zusätzlichen Chemotherapie besteht derzeit keine einheitliche Meinung. Die Anlage eines protektiven Tracheostomas oder die Stent-Implantation ist dagegen in dieser Situation angezeigt.
 
 

Literatur:

1. Cohen AJ, Thompson L, Edwards FH, et al.: Primary cysts and tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg 51:378-386, 1991
2. Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger Th H: Thoracic Oncology. Philadelphia, London, Toronto, Sydney,Tokyo: Saunders; 1989.
3. Pugatch RD: Radiologic evaluation in chest malignancies. A review of imaging modalities. Chest 107 (suppl.): 294S-297S, 1995
4. Sugarbaker DJ: Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 56:653-656, 1993
5. Dienemann H, Sunder-Plassmann L, Cappeller WA, et al. Wertigkeit der nicht-invasiven und intraoperativen Artdiagnostik maligner Mediastinaltumoren. Langenbecks Arch Chir 369:153-155, 1986
6. Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM, et al. The anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 60:144-147, 1984
7. Wilmanns W, Huhn D, Wilms K, Hrsg.: Internistische Onkologie. Thieme Verlag Stuttgart 1995
8. Blossom GB, Steiger Z, Stephenson LW: Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds: Cancer - principles and practice of oncology, 5. ed., pp 951 -969, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997
9. Gerl A, Clemm C, Kohl P, et al.: Primär extragonadale Keimzelltumoren. Med Klinik 89:240-244, 1994
10. Bush SE, Martinez A, Bagshaw MA: Primary mediastinal seminoma. Cancer 48:1877-1882, 1981
11. Kirchner Th, Müller-Hermelink HK: New approaches to the diagnosis of thymic epithelial tumors. Progress in Surgical Pathology 10:167-184, 1989
12. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al.: Follow-up study of thymoma with special reference to their clinical stages. Cancer 48:2485- 2492, 1981
13. Macchiarini P, Chella A, Ducci F, et al.: Neoadjuvant chemotherapy, surgery and postoperative radiation therapy for invasive thymoma. Cancer 68:706-713, 1991
14. Debono DJ, Loeher PJ: Thymic neoplasms. Current Opinion in Oncology 8:106-111, 1996
15. Göldel N, Böning L, Frerik A, et al.: Chemotherapy of invasive thymoma. A retrospective study of 22 cases. Cancer 1989; 63:1493-1500
16. Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al.: Cheoptherapy of invasive thymoma. J Clin Oncol 8:1419-1423, 1990
17. Sauer H, Wilmanns W: Internistische Therapie maligner Erkrankungen. München: Urban & Schwarzenberg; 1991
18. De Andrade MA. A review of 128 cases of posterior mediastinal goiter. World J Surg 1:789-797, 1977
19. Katlic MR, Chiu-an W, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg 39:391-399, 1985
     
    

Tumorzentrum München, (11-Juli-1997)